処方箋 薬剤変更依頼／連携薬局様用

2021.02.11

薬局で該当の薬剤がない場合や、容量等のご変更依頼がある場合はお手数をおかけして申し訳ありませんが、下記必要項目を記載、あるいはフォームをダウンロードして記載してください。その後、当院FAX（０７８ー８８１ー０３７９）か、当院公式ラインにてご送付ください。処方調整した後、こちらから追ってご連絡します。処方箋の郵送は患者様より郵送手数料代金を頂いておりますので、当院より発送します。

 

薬剤変更依頼の必要項目

患者名：

薬局名 ：

薬局FAX：

薬局ＴＥＬ：

お薬は一般名称でなく、薬剤名で記載してください。

変更希望薬剤 ：

↓

変更後の薬剤候補１：

変更後の薬剤候補２：

変更後の薬剤候補３：

 

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